申报单位

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名称

施工地点

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项目经费

来源及预算金额

（单位：元）

请选择：1、院系自筹经费（需填写经费号）；2、学校统筹经费

项目理由

请详细填写（可附页）：1.现状及问题，2.申报原因。

项目需求

请详细填写（可附页）：1、施工内容，2、具体要求；3、施工或完工时间等（可附相关图纸或资料）。

申报单位

意见

负责人签章：

年   月   日

后勤保障部审核意见

签  章：

年   月   日